Raporda, çarpışmanın 03.13'te gerçekleştiği, kazanın ardından Tuğberk İmamoğlu gemisinin iskele tarafından yırtılma nedeniyle süratle battığı ALSU gemisinde ise sancak bordadaki hafif sıyrıklar dışında seyri engelleyecek veya su almaya sebep olacak majör hasar oluşmadığı belirtildi.
Raporda yer alan Kaptan Ahmet Erarslan’ın ifadelerine göre, kaza sırasında rüzgarın kuzey yönünden 4 Beaufort kuvvetinde, deniz durumunun ise 3 Beaufort ve hafif çalkantılı olduğu belirtildi. Görüş mesafesinin yaklaşık 6 deniz mili olduğu, bölgede manevrayı kısıtlayıcı sis, pus, sağanak veya yoğun akıntı bulunmadığı kaydedilerek, kazaya sebebiyet veren doğa faktörü tespit edilemediği belirtildi.
ESAS NEDENLER SIRALANDI
Raporda kayıp faciasının esas nedenin 'Çift Taraflı Köprüüstü Disiplinsizliği, Vardiya Standartlarının Tamamen Terk Edilmesi ve Durumsal Farkındalık Kaybı' olduğu belirtildi. Raporda "Tuğberk İmamoğlu gemisinin AIS cihazını kapatarak seyretmesi ve telsiz mutabakatına aykırı olarak son 0.5 milde sancağa dönmesi çatışmayı fiziki olarak başlatan aktif tetikleyici etkendir. Ancak bu tetikleyici etkenin bir facia ile sonuçlanmasının arkasındaki asli kök neden M/T ALSU gemisindeki köprü üstü zafiyetidir" denildi.
"GÖZCÜ BULUNSA BATMAYABİLİRDİ"
Raporda, çatışma anında köprüüstünde nöbetçi olan tek kişinin Murat Evciman olduğu, Evciman’ın gemiye kazadan sadece bir gün önce katıldığı ve kaza anındaki vardiyasının bu gemideki ilk seyir vardiyası olduğu belirtildi. Gemiyi, manevra kabiliyetini, personeli ve köprüüstü cihazlarını henüz tanımayan bir zabitin yoğun trafik ayrımında tek başına bırakılmasının bir zafiyet olduğu kaydedildi. Köprüüstünde başka gözcü, stajyer veya dümenci bulunmamasının da durumsal farkındalığı azalttığı belirtildi. Kaptan Ahmet Erarslan’ın ise kaza sırasında kamarasında uyuduğu, çatışmanın sarsıntısıyla uyandığı ve kazadan 7-10 dakika sonra köprüüstüne çıkabildiği kaydedildi. Geminin resmi BMM kılavuzunda “Watch Condition B” seviyesinde seyredilmesi emredilirken, kaptanın köprüüstünde bulunmaması ve gözcü personel görevlendirilmemesinin operasyonel bir yönetim zafiyeti olduğu belirtildi.
ERKEN GERİ MANEVRA YAPMADI
Raporda, ALSU’nun 2. Zabiti Murat Evciman’ın karşı gemiyle telsiz irtibatı kurduğu, karşı tarafın “iskeleye kaçın” talebi üzerine ALSU’nun rotasını iskeleye doğru değiştirmeye başladığı belirtildi. ALSU’nun rotası 283,9 dereceye geldiğinde, yaklaşık 0.5 mil kala Tuğberk İmamoğlu gemisinin ECDIS ekranından anlık olarak kaybolup geri geldiği ve telsiz mutabakatının aksine aniden sancağına dönmeye başladığı kaydedildi. Evciman’ın karşı geminin üzerlerine geldiğini ve sancağa döndüğünü 0.5 mil gibi çok yakın bir mesafede fark ettiği, çatışmayı önlemek için erken makine stop veya geri manevrası yapmak yerine rotayı iskeleye almaya devam ettiği belirtildi. Erken hız azaltma veya makineleri durdurma aksiyonunun alınmamasının çatışmanın fiziki şiddetini artırmış olabileceği kaydedildi.